个人养老保险代码： 个人医疗（生育）保险代码：
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职工姓名 |
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性 别 |
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身份证号 |
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就诊医院 |
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医院级别 |
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生育类别 |
正常产 侧切 剖腹产 人流 取环 放环 其它 （请在选项上打“√”） |
第 胎 | ||||||
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发生费用时间 |
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医疗费用总额 |
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个人联系电话 |
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配偶姓名 |
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身份证号 |
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工作单位 |
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_________同志： 是我单位职工，并且符合第_____胎生育政策，特此证明。 计生经办人签字： 单位计生办盖章： 年 月 日
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注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏（现居住地办事处盖章） 同志：
是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位和无固定收入。特此证明。
经办人签字： 街道办事处盖章： 年 月 日 | ||||||||
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审 批 意 见 |
经办人： 负责人： 年 月 日 | |||||||
填表说明：
1．申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2．申领生育待遇申报材料：婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件，医院收据、费用明细、诊断书、病历复印件，男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及复印件，二胎的另提供准生证原件及复印件。
3．申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件，医院收据及诊断书、门诊医疗手册，退休职工需持退休审批单复印件。
4．由企业生育保险经办人统一办理。
