申请单位（盖章）：________________________
兽药名称：________________________________
申请日期：__________年________月________日
受理日期：__________年________月________日
中华人民共和国农业部制
填表说明
1．本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。一份表格仅限于一种种毒，不同种毒需另行填写。字迹不清、项目填写不全者不予受理。
2．本表1～7栏由申请单位填写。
3．8栏由省级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。
4．9～11栏由农业部填写。
5．本表签章复印件无效。 1.兽药名称 2.病原微生物名称与型别 名称 型别 3.研制单位 名称 地址 邮编 联系人 联系电话 4.研制目的 5.菌（毒）种背景资料 6.研究方案 7.研究条件 8.省级畜牧兽医行政管理部门对生物安全3级实验室的检查报告及推荐意见 盖章 年 月 日 9.行政审批意见 审核： 审批： 盖章 年 月 日 10.有效期 自 年 月 日至 年 月 日 11.备注
