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研制新兽药使用一类病原微生物申请表

  申请单位(盖章):________________________
  兽药名称:________________________________
  申请日期:__________年________月________日
  受理日期:__________年________月________日

  中华人民共和国农业部制

  填表说明

  1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写,也可以自制,用A4纸打印,一式二份。一份表格仅限于一种种毒,不同种毒需另行填写。字迹不清、项目填写不全者不予受理。

  2.本表1~7栏由申请单位填写。

  3.8栏由省级畜牧兽医行政管理部门填写,并签字、盖章。

  4.9~11栏由农业部填写。

  5.本表签章复印件无效。





1.兽药名称

 

2.病原微生物名称与型别

名称

 

型别

 

3.研制单位

名称

 

地址

 

邮编

 

联系人

 

联系电话

 

4.研制目的

 

5.菌(毒)种背景资料

 

6.研究方案

 

7.研究条件

 

 

 

8.省级畜牧兽医行政管理部门对生物安全3级实验室的检查报告及推荐意见

 

 

盖章                    

9.行政审批意见

 

           审核:       审批: 

 

盖章              

10.有效期

            日至            

11.备注

 

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