申请单位（盖章）：_________________________
申请日期：_________年_________月_________日
受理日期：_________年_________月_________日
中华人民共和国农业部制
填表说明
1．本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。
2．企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。
3．经济性质：指国有、集体、私营、股份等。
4．经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。
5．本表所填写人员应为企业专职工作人员。
6．根据需要，本表格填写项目可另附页。
7．兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。
8．本表签章复印件无效。
申请编号：____________
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1.企业名称 |
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2.注册地址 |
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邮编 |
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电话 |
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传真 |
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3.经营地址 |
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邮编 |
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电话 |
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传真 |
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4.仓库地址及 负责人 |
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邮编 |
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电话 |
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5.法定代表人 |
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学历/职称 |
从事兽药经营时间 | ||||||||
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6.法定代表人 住址 |
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邮编 |
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电话 |
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7.企业类型 |
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8.经济性质 |
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9.固定资产 （万元） |
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10.流动资金 （万元） |
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11.专营或兼营 |
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12.批发或零售 |
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13.年营业额（万元） |
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14.年利润额 （万元） |
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15.经营范围 |
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16.面积（m2） |
营业用房 m2 冷库 m2 仓储用房 m2 其它 m2 | ||||||||||
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17. 职工情况 |
总数 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
职务 |
职称 |
学历 | ||||
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