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行政复议申请书

  申请人:_____________ 性别:__________________
  年龄:_______________ 民族:__________________
  籍贯:_______________ 身份证号:______________
  电话号码:_____________________________________
  家庭住址:_____________________________________
  工作单位:_____________________________________
  邮编:_______________ 通讯地址:______________
  申请单位:___________ 地址:__________________
  法定代表人:_________ 职务:__________________
  电话号码:_____________________________________
  委托代理人:_________ 性别:__________________
  年龄:_______________ 民族:__________________
  电话:_________________________________________
  工作单位:___________ 地址:__________________
  被申请人:___________ 法定代表人:____________
  职务:_______________ 地址:__________________

  案由:因对_________________(单位)_______年_______月_______日_______号行政处罚决定不服,申请复议。

    申请复议的要求:________________________________

  申请复议的理由:________________________________

  此致:______________


申请人:___________________
_______年_______月_______日

  附:本申请书副本_______份。原行政处罚决定书_______份。证据_______份。

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