|
医疗机构名称 |
|
第二名称 |
| ||||||||||||||
|
医疗机构地址 |
|
邮政编码 |
| ||||||||||||||
|
所有制形式 |
|
是否非营利性 医疗机构 |
是 否 | ||||||||||||||
|
执业许可证号 |
|
医院等级 |
| ||||||||||||||
|
机构代码 |
|
医保交易代码 |
| ||||||||||||||
|
法定代表人 |
联系电话 |
| |||||||||||||||
|
医保分管领导 |
联系电话 |
| |||||||||||||||
|
医保职能部门 |
负责人_________ |
联系电话 |
| ||||||||||||||
|
专职人数________ |
兼职人数 |
| |||||||||||||||
|
核定床位数 |
|
实际开放床位数 |
特需床位数 |
| |||||||||||||
|
|
机构名称 | ||||||||||||||||
|
机构地址 | |||||||||||||||||
|
负责人姓名 |
|
联系电话 |
| ||||||||||||||
|
执业许可证号 |
|
医保交易代码 |
| ||||||||||||||
|
设定床位数目 |
|
实际开放床位数 |
| ||||||||||||||
|
其它分支机构或执业点情况 | |||||||||||||||||
|
名称 |
分支机构或执业点 |
地址 |
执业许可证号 |
是否医保联网 |
医保交易代码 |
负责人 |
联系电话 | ||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||
|
社区卫生服务站开设情况 | |||||||||||||||||
|
名称 |
地址 |
是否医保联网 |
环线位置 |
有否医疗功能 |
与本部距离（公里） | ||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||
