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受案登记表

(此处印制公安机关名称)
受案登记表

(接报单位印章)                                                 编号:

公( )行受字[ ]第 号

案由

 

案件来源

 

报案时间

 

报案方式

 

举报人

姓名

 

性别

 

出生日期 

 

现住址

 

工作单位

 

联系电话

 

接报单位

 

接报人 

 

简要案情:

 

 

 

 

受案意见

 

 

 

 

承办人:        年   月  日

受案审批

 

 

 

办案部门负责人:   年   月  日

     一式两份,一份附卷,一份存根。
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