( )___刑初字第___号
自诉人暨附带民事诉讼原告人_______________(写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等)。
被告人________________________(写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等)。
自诉人______以被告人______犯_______罪，并造成经济损失为由，于____年____月____日向本院提起控诉。本院受理后，依法实行独任审判(或者组成合议庭)，公开(或者不公开)开庭进行了审理。
经审理查明，_________________(概述经法庭审理查明的事实)，双方当事人______________(写明对认定的事实没有异议或者基本上没有意见的情况)。
在本院主持调解下，__________________(概述被告人认错，愿意承担民事赔偿责任和双方互相谅解的情况)。双方当事人自愿达成如下协议：
一、被告人____向自诉人____赔礼道歉；
二、自诉人____自愿放弃对被告人___的指控；
三、被告人____赔偿自诉人____，____________________(写明赔偿数额、支付方式和给付期限)。
上述协议不违反有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后即具有法律效力。
审判员_____________
(院印)_____________
____年____月_____日
本件与原本核对无异
书记员_____________
附：
一、本样式根据《中华人民共和国刑法》第三十六条、《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条、第一百七十二条和《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第九十六条的规定制订，供基层人民法院在审理一审自诉案件过程中，对于告诉才处理和被害人有证据证明的轻微刑事或者刑事附带民事诉讼案件，经法院主持调解，双方当事人达成协议时使用。经调解达成协议的自诉案件，也可以不制作刑事调解书，只制作调解笔录，由当事人阅后盖章(或者签字)，并由审判人员署名后存卷。
二、自诉人如有诉讼代理人的，应在“自诉人”项后另起一行列项续写；被告人如有辩护人的，应在“被告人”项后另起一行列项续写；自诉人、被告人如系未成年人的，其法定代理人同样应在各该项后另起一行列项续写。上述人员的基本情况应写明姓名、工作单位和职务。
三、对于没有附带民事诉讼的刑事自诉案件，经调解，需要制作调解书时，应作如下改动：
(一) 将“刑事附带民事调解书”改为“刑事调解书”；
(二) 在案由和协议条款中只写明有关刑事部分的内容。
四、本调解书样式不适用于刑事诉讼法第一百七十条第(三)项规定的案件。
五、法院认为有必要或者当事人要求在刑事调解书上写明控辩主张及其证据和法院定案的证据的，可以概括表述。
