时间：____年____月___日___时____分至____时____分
地点：_________________________________________
审判人员：______________ 书记员：___________
被邀协助调解人员：_____________________________
调解经过和结果：
（首先核对当事人，宣布案由，告知诉讼权利和义务等）
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当事人：（签名或盖章）_______
审判人员：（签名）___________
书记员：（签名）_____________
附：
一、本样式系根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十二条和《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第九十六条的规定制订，供各级人民法院对自诉案件和附带民事诉讼案件进行调解时使用。本样式不适用于刑事诉讼法第一百七十条第(三)项规定的自诉案件，也不适用于人民检察院提起的附带民事诉讼案件。?
二、本笔录经当事人校阅后，由当事人签名或者盖章。?
三、审判人员和书记员应当在笔录上签名。?
