自诉人：____________________________________________（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址）
被诉人：____________________________________________（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址）
案由和诉讼请求：__________________________________________________
（写明控告的罪名和具体要求，例如，若是伤害案，案由则写：故意伤害；诉讼请求：一、要求依法追究刑事责任；二、要求赔偿损失_________元）
事实和理由：________________________________________________________
（写明具体的时间、地点、经过、见证人等）
证据和证据来源：__________________________（如有证人，应当写明证人姓名和住址）
此致
______________人民法院
附：本诉状副本____份
自诉人：___（签字或者盖章）
_______年_______月_______日
注：刑事自诉书是刑事自诉案件的原告人所书写的状子。根据《刑事诉讼法》第13条的规定，告诉才受理和其他不需要进行侦查的轻微的刑事案件，由当事人自诉。自诉案件包括：侮辱、诽谤、暴力干涉婚姻自由、重婚等案件。
书写刑事自诉书应当注意的问题有：
(1) 必须是刑事自诉范围内的案件，如果属于公诉案件，人民法院不能受理当事人的起诉。
(2) 原告的意思表述要清楚，要有明确的证据和诉讼请求。
