反诉人（本诉被申请人）：_______
法定代表人：__________________
住所地：______________________
被反诉人（本诉申请人）：_______
法定代表人：__________________
住所地：_____________________________________________
案由：______________________________________________________________
反诉请求：________________________________________________________________________________________。
事实与理由：
1．_______________________________________________________________________________________________。
2．_______________________________________________________________________________________________。
3．_______________________________________________________________________________________________。
此致
_________仲裁委员会
反请求人：________
____年____月____日
附：证据
反诉状副本____份。
