请按照“附”正确填写本表各栏。
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① 请 求 人 |
姓名或名称 联系人 姓 名 | |
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邮 政 地址 编 码 | ||
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② 专 利 代 理 机 构
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名 称 代理机构 代 码 | |
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邮 政 地址 编 码 | ||
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代理人姓名 代理人 电话 证书号 | ||
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③ 根据《专利法》第五十七条规定，请求对下述专利的使用费数额予以裁决 专利号____________________申请日________________________ 强制许可号 专利权人（代表）______________ 发明创造名称____________________________________________ | ||
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④ 请求裁决的理由
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⑤ 附件清单 □双方未能达成协议的证明文件 □ | ||
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⑥ 请求人或代理机构签章
年 月 日
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⑦ 专利局处理意见
年 月 日
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附：
一、本表应使用中文认真填写1份（文字应打字或印刷，字迹为黑色）。
二、本表第①栏应填写请求人的姓名和地址，请求人为单位的，应填写单位全称；请求人未委托专利代理机构的，还应填写单位联系人姓名。
三、本表第②栏应填写已在中国专利局注册的专利代理机构名称，并注明注册代码，专利代理机构指定的代理人不得超过2人，其中必须有一名专职代理人，并注明代理人证书号。
四、本表第④栏，应清楚扼要地叙述请求裁决费用数额的理由。
五、本表第4栏填写不下时，应使用专利局制定的附页续写。
六、本表第⑤栏中的方格□供填表人选择使用，若有方格后所述情况的，应在方格内标上“√”号。
七、本表第⑥栏，委托专利代理机构的，应当由专利代理机构加盖公章；未委托专利代理机构的，请求人为个人的，应由本人签字或盖名章；请求人是单位的，应加盖单位公章。
八、应在（专利法实施细则》规定的期限内，缴纳强制许可使用费的裁决请求费。
