请按照“附”正确填写本表各栏。
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① 请 求 人 |
姓名或名称 联系人姓名 | |
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邮政编码 地址 | ||
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② 专机 利 代 理构
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名称 代理机构代码 | |
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邮政编码 地址 | ||
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代理人姓名 代理人证书号 电话 | ||
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③ □第五十一条 根据《专利法》 规定请求给予实施下述专利的强制许可 □第五十三条 专利号___________申请日____________ 专利权人（代表）___________________ 发明创造名称_______________________ | ||
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④ 请求强制许可理由
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⑤ 附件清单 □请求人具备实施条件的说明材料 □未能以合理条件与专利权人签订实施许可合同的证明文件 | ||
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⑥ 请求人或代理机构签章
年 月 日 |
⑦ 专利局处理意见
年 月 日 | |
附：
一、本表应使用中文认真填写1份（文字应打字或印刷，字迹为黑色）。
二、本表第①栏应填写请求人的姓名和地址，请求人为单位的，应写单位全称；请求人未委托专利代理机构的，还应填写单位联系人姓名。
三、本表第②栏应填写已在中国专利局注册的专利代理机构名称，并注明注册代码，专利代理机构指定的代理人不得超过2人，其中必须有一名专职代理人，并注明代理人证书号。
四、本表第④栏，应清楚扼要地叙述请求强制许可的理由。
五、本表第④栏填写不下时，应使用专利局制定的附页续写。
六、本表第⑤栏中的方格□供填表人选择使用，若有方格后所述内容的，应在方格内标上“√”号。
七、本表第⑥栏，委托专利代理机构的，应当由专利代理机构加盖公章，未委托专利代理机构的，请求人为个人的，应由本人签字或盖名章；请求人是单位的，应加盖单位公章。
八、应根据《专利法实施细则》规定期限，缴纳强制许可请求费。
