请按照“附”正确填写本表各栏。
① 请 求 人 姓名或名称 联系人 姓 名 邮 政 地址 编 码 ② 专机 利 代 理构 名 称 代理机构 代 码 邮 政 地址 编 码 代理人姓名 代理人 电 话 证书号 ③请求内容 请求对下述 □专利申请 □专利出具 □专利申请文件副本 份 □专利文件副本 份 □专利证书副本 份 □专利登记簿副本 份 申请号或专利号___________申请日_________ 申请人或专利权人（代表）________________ 发明创造名称____________________________ ④备 注 ⑤请求人或代理机构签章 年 月 日 ⑥专利局处理意见 年 月 日
附：
一、本表应使用中文认真填写1份（文字应打字或印刷，字迹为黑色）。
二、若请求人为申请人时，本表第①②栏应与该专利申请请求书中内容一致。如果该申请办理过著录项目变更手续的，应按照专利局批准变更后的内容填写。
若请求人为非申请人时，本表第①栏应填写请求人的姓名和地址，请求人为单位的，应填写单位全称；请求人未委托专利代理机构的，还应填写单位联系人姓名。
三、本表第②栏应填写已在中国专利局注册的专利代理机构名称，并注明注册代码，专利代理机构指定的代理人不得超过2人，其中必须有一名专职代理人，并注明代理人证书号。
四、本表第③栏中的方格□供填表人选择使用，若有方格后所述文件的，应在方格内标上“√”号。应将相应费用邮寄到中国专利局审查一部综合室。
五、本表第⑤栏，委托专利代理机构的，应当由专利代理机构加盖公章。未委托专利代理机构的，请求人为个人的，应由本人签字或盖名章；请求人是单位的，应加盖单位公章。
