反请求人（被申请人）：_________________________________
地址：_____________________ 邮政编码：________________
法定代表人：_______________ 职务：____________________
电话：_____________________ 传真：____________________
委托代理人：_______________ 工作单位：________________
地址：_____________________ 邮编：____________________
电话：_____________________ 传真：____________________
被反请求人（申请人）：_________________________________
地址：_____________________ 邮政编码：________________
法定代表人：_______________ 职务：____________________
电话：_____________________ 传真：____________________
反请求：____________________________________
（按主次顺序列明各项反请求。反请求的对象要清楚，金额要具体，币种要明确；如主张利息请求，应明确利息计算的起止日期以及计算利息的利率；如反请求人有其他非金钱的请求，应写具体，并应具有可执行性。）
事实与理由：________________________________
（简明扼要地叙述本案的案情，要条理清楚，重点突出。在叙述过程中涉及到的相关证据材料应注明在附件材料中的序号。）
此致
中国海事仲裁委员会
反请求人：_________________（签字盖章）
委托代理人：_______________（签字盖章）
日期：_________________________________
