（ ） 字第 号
申请人 （法人名称或当事人姓名）因 （申请保全证据的原因及用途）向我处申请，对证人（或当事人） （性别、出生年月、身份证号码、住址）的证言（或陈述）进行保全证据。
根据《中华人民共和国公证暂行条例》的规定，本公证员与 （其他公证人员姓名）于 年 月 日，在 （地点），对 （证人或当事人姓名）进行了询问，并制作了笔录。
兹证明，与证书相粘连的《 》（笔录名称）记载的内容为 （证人或当事人姓名）亲口所述，其本人签名（或印章、指印）属实。
中华人民共和国 省 市（县）公证处
公证员_______________________（签名）
年 月 日
注：此例适用于保全证人证言或当事人陈述。
附：
保全证据公证是指公证机构根据当事人的申请，对可能灭失或以后难以取得的证据，依法进行事先的收存、固定或保管，以保持该证据的事实性和证明力的措施。保全证据公证是维护当事人合法权益的一项保护措施。公证机构对申请人提出的证据保全申请，依其不同的种类采取不同的方法和措施，并经审核后，制成保全证据公证书发给申请的当事人。
