（ ） 字第 号
申请人：甲______（基本情况）
关系人：乙______（基本情况）
公证事项，保全物证（书证）
证词内容
一、必备要素
1．申请人姓名或全称、申请日期及申请事项。
2．保全标的的基本状况。包括：物证的名称、数量、表状特征等。书证的数量、名称、页数、标题、形成时间等。
3．保全物证或书证的时间、地点。
4．保全的方式方法。包括：申请人提交、公证人员提取、公证人员记录、现场勘验、照相录像、技术鉴定等。
5．保全证据的关键过程：
（1）参与保全的人员。包括：承办公证人员及在场的相关人员的人数、姓名。
（2）公证人员保全过程中所做的主要工作。如对重要事实进行了现场勘验、询问，对取得的证据履行了提示义务等。
（3）物证（书证）取得的时间、方式，或物证的存在方式、地点、现状等。
（4）取得的证据数量、种类、形式、存放处所等。当事人对取得的证据予以确认的方式和过程。
6．公证员结论。应包括以下内容：
保全证据的方式、方法、程序是否真实、合法，用于作证的书面文件（如发票、产地证明等）要同时证明这些书证的真实性。取得证据的数量、种类、日期，取得证据的存放方式及存放地点。
二、选择要素
1．申请保全证据的原因、用途。
2．办理该项公证的法律依据（公证法规或有关规章等）。
3．有书证能够证明物的来源或存在的，应写明书证的名称。
4．保全拆迁房屋时，要写明与该房屋有关的所有权人或使用权人、代管人等。
5．物品难以长期保存的，在结论中应写明保存期限。已采取变通保存措施的，结论中也应一并写明。
6．公证书的正本和副本。
7．附件
中华人民共和国___省___市（县）公证处
公证员：____________________（签名）
__________年__________月__________日
保全书证、物证公证书
（ ） 字第 号
申请人：甲，住所地：______省______市______街______号
法定代表人：______。
委托代理人：丙，男（或女），______年______月______日出生，身份证号码：______，现住______省 市______街______号。
关系人：乙男（或女），______年______月______日出生，身份证号码：______，现住______省______市______街______号。
公证事项：保全待拆迁的房屋
申请人甲因建设需要，拟拆除坐落在______、（具体地址）的房屋。鉴于该房屋现由乙代管（或鉴于房屋有产权纠纷或鉴于该房屋设有抵押权），特委托代理人丙于______年______月______日来到我处，申请对该房屋进行保全证据。
根据《中华人民共和国公证暂行条例》和《城市房屋拆迁管理条例》的规定，本公证员与公证人员张___于______年______月______日，与乙、勘测人员周___（性别、工作单位、职务或职称）、拍摄人员徐___对上述房屋进行勘测，制作勘测文件___份，拍摄照片___张，公证人员张___现场制作了《工作记录》一份共3页。见证人______、______（性别、年龄、住址、身份证号码）在场。
兹证明与本公证书相粘连的《______勘测文件》、《工作记录》的复印件与原件内容相符，原件上乙、周___、_____的签名属实；本公证书所附照片共___张为徐___现场拍摄，与房屋的实际情况相符，照片底片保存于我处。
附：1……
2……
中华人民共和国___省___市（县）公证处
公证员：____________________（签名）
__________年__________月__________日
公证书
( ) ______字第______号
申请人：甲公司，住所地：______省______市______街______号
法定代表人：
委托代理人：丙，男(或女)，______年______月______日出生，身份证号码：________________________，现住______省______ 市______街______号
关系人：乙(或女)，______年______月______日出生，身份证号码：________________________，现住______省______市______街______号
公证事项：保全物证
申请人甲公司的委托代理人丙于______年______月______日来到我处称其单位E座202房已售出，而此房间曾作为职工乙的宿舍，内有个人使用物品若干，因乙出国未归，需给业主清空此房，为此，特向我处申请对该房间物品进行保全证据。
根据《中华人民共和国公证暂行条例》的规定，本公证员与公证人员张______及甲公司现场清点人员周______、唐______，拍摄人员徐______于______年______月______日来到上述房间，对该房间内的物品进行了清点、拍照，公证人员张______现场制作了《工作记录》一份共3页，《物品清单》一份共10页；徐______拍摄照片21张。
兹证明与本公证书相粘连的《工作记录》及《物品清单》的复印件与原件内容相符，原件上周______ 、唐______的签名属实；本公证书所附照片共21张为徐______现场拍摄；照片底片保存于我处；保全物品封存于甲公司______号房间。
附：1．______________________________________________________________________________
2．______________________________________________________________________________
中华人民共和国 省 (县)公证处
公证员(签名)
年 月 日
公证书
( ) ______字第_______号
申请人甲，女，______年______月______日出生，身份证号码：______，现住______省______市______街______号
公证事项：保全______书证
申请人甲于______年______月______日来到我处，申请对她将向上海大世界吉尼斯总部申请“表现声音最高最阔数据”以及“演唱《_________________》最高单数据”的世界之最记录进行保全证据。
根据《中华人民共和国公证暂行条例》的规定，本公证员与公证员王______于______年______月______日来到 文化中心，对中国科学院声学研究所程______、蔡______、金______在现场对甲的发声和演唱进行的测试过程所取得的证据实施了保全。数据测定结果由程______、蔡______宣布：“自由表现的高音为4400HZ、低音为77．5HZ；演唱时的高音为4150HZ、低音为85．5HZ”，同时由金______宣布：“与自由表现相应的高音为#C5、低音为bE、音域为五个8度另加一个大6度(即46度)”。
本公证员与公证员王______在现场取得了由程______、蔡______、金______分别签署的《数据测定报告》、《鉴定书》原件各一份，以及甲在现场演唱时所使用《____________》歌曲乐谱。现场所使用的仪器为高分辨率信号分析器(丹麦产，High Resolution signal Anal Yzey & Kjay 品牌，TYPe2033型)。公证员王 制作《现场工作记录》一份。
兹证明与本公证书相粘连的《鉴定书》、《数据测定报告》、《现场工作记录》的复印件与原件内容相符，原件已经制作人及在场人员阅读，原件上程______、蔡______、金______的签名均属实；《____________》歌曲乐谱与现场实际演唱的歌曲相符；《鉴定书》、《数据测定报告》的原件及乐谱的复印件现在我处保存。
附：1．《鉴定书》
2．《数据测定报告》
3．《____________》歌曲乐谱
4．《现场工作记录》
5．________________________________________________
中华人民共和国______省______ (县)公证处
公证员(签名) ______
______年______月______日
