（送交执行机关执行用）
姓名：_______________________
审判机关：___________________
填表日期：_____年____月____日
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姓 名 |
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曾用名 |
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性别 |
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出生 |
年 月 日 |
民族 |
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出生地 |
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文化程度 |
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特长 |
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捕前政治面貌 |
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捕前职业或工作单位和职务 |
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家庭住址 |
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罪名 |
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主刑 |
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剥夺政治权利期限 |
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简历 |
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过去违法犯罪和处理情况 |
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本案犯罪事实（时间、地点、手段、动机、结果等） | ||||||||||||||
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证据 |
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罪犯的认罪态度和是否已经考虑从严或者从宽判处等 |
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备考 |
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附：
本样式根据《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第三百四十九条的规定制订，供人民法院对判处死刑缓期二年执行、无期徒刑和有期徒刑的罪犯，在刑事判决(或者裁定)生效后，连同判决书、裁定书和执行通知书等，将罪犯送交执行机关执行时使用。
