申请人：______________
申请人_______对市_______区公安局_______年______月_____日(______)______字第____号不立案决定，向人民检察院提出监督要求。
申请目的_________________________________
申请理由_________________________________
此 致
__________人民检察院
申请人：______________
______年_____月_____日
附：
说明：
1．首部。
(1)标题。写明“立案监督申请书”。
(2)申请人的基本情况。写其姓名、性别、年龄、籍贯、职业或工作单位和职务、住址。
(3)案由。写明是何公安局在何年何月作出的不立案决定，并且注明其文号。
2．正文。
(1)申请目的。目的是让人民检察院提起法律监督程序，经过审查，通知_______公安局对何案立案侦查。
(2)申请理由。要将犯罪嫌疑人实施的犯罪事实叙述清楚，主要写明犯罪的时间、地点、动机、目的、手段、行为过程和危害后果等要素，同时要用确实、充分的证据对影响定罪的主要事实加以证明。根据相关刑法条款，写明犯罪嫌疑人的行为已经涉嫌构成了何罪，写明公安机关不予立案的理由和法律依据，说明其不予立案是不对的，从而请求人民检察院提起法律监督程序，通知公安机关立案。
3．尾部。写明致送的人民检察院名称，申请人签字盖章，注明年月日。
