请求人（刑事案件受害人及其法定代理人、近亲属）：……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况。）
请求人_______对_____公安局____年____月___日（____）字第____号决定，向我院提出立案监督请求。
请求事项：……（写明请求事项的要点。）
事实与理由 ：……（写明基本的案情事实、公安机关不予立案的情况以及具体的请求理由和法律依据。）
此致
________人民法院
请求人：_____________
代书人：_____________
______年______月___日
附：证据目录
