申请人：……[姓名、性别、年龄、民族、职业或工作单位和职务、住所或常住地；如果是法人或其他组织，则应写明其名称或字号、地址；个体工商户的，写明其业主姓名、姓别、年龄、民族、住所，并在其姓名之后括注“系……(字号)业主”等。]
法定代理人：……[姓名、性别(与申请人关系)、年龄、职业或工作单位和职务、住所。]
法定代表人或主要负责人：……(姓名、职务、电话。)
委托代理人：……(律师只写其姓名、工作单位和职务。)
申请人因_________(案由)一案，于_______年_______月______日向你机关申请复议，现请求撤回行政复议申请。
撤回行政复议申请的理由：__________________________________
特此申请撤回行政复议申请，请予核准。
原提起行政复议申请时所附送的证据材料：……(写明证据名称)共______件，请予发还。
此致
__________(复议机关)
申请人：________________
_______年______月_____日
(法人或其他组织加盖公章)
