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检查时间：______年_____月_____日_____时至_____时
检查地点：______________________________________
检查人：________________________________________
被检查人：______________________________________
见证人：_________ 单位或住所：_________________
检查项目：______________________________________
检查情况
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（可续页）
检查人及执法证号码：___________________ ______年______月______日
检查人及执法证号码：___________________ ______年______月______日
被检查人对本笔录共_____页签名：________ ______年______月______日
见证人对本笔录共______页签名：_________ ______年______月______日
