申请人：___________________
法定代表人：_______________
被申请人：_________________
法定代表人：_______________
被申请人所属……（写明船舶的停泊港口、船籍和船名），因……（写明请求保全的理由），造成申请人损失：……（写明损失的实况或估算的货币名称和数额），特申请贵仲裁委员会将该船予以扣押责令被申请人提供担保。
申请人提供……（写明担保财物的名称和数额等）担保（没有提供担保的不写此句。）如因申请人的错误，致使被申请人因财产保全遭受损失，由申请人承担赔偿责任。
此致
中华人民共和国______仲裁委员会
申请人：_____________
_____年_____月_____日
（公章）
附件：（写明名称和份数）
