中华人民共和国______海事法院：
你院于______年______月______日裁定准许原申请人______的海事请求保全申请，将本______（或本人）所属……（写明船籍和船名）予以扣押。为使被扣船舶获释，本______（或本人）已于______年______月______日向你院提供……（写明担保的财物名称和数额等）担保。但自你院裁定准许海事请求保全后，至今已逾限期______日，原申请人没有起诉，特此请求你院解除此请求保全。
申请人（即原被申请人）：________
_________年_________月________日
