申请人：____________________________________________（基本情况）
被申请人：___________________________________________________（单位名称、地址、法定代表人姓名、职务等 ）
申请事项：______________________________________（写明要求赔偿的具体数额等）
申请事由：______________________________________（写明事情的经过、起因和具体的后果等）
此致
_______（被申请单位的名称）
申请人：__________
____年____月____日
附：书证______________份
物证______________份
证人证言__________份
证人姓名：__________
工作单位：__________
住址 ：_____________
