检 法赔字[ ] 号
赔偿请求人……（姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所，法定代表人或主要负责人的姓名、职务）
赔偿请求人____________（姓名或名称）于______年______月______日，以……（申请共同赔偿案由）为由，向本院提出共同赔偿申请，要求本院和_________人民法院……（申请共同赔偿的具体要求）。
经本院和_________人民法院查明，……（叙述应予赔偿或不予赔偿的事实，以及认定的证据）。
本院和_________人民法院认为，……（决定赔偿或不予赔偿的理由）。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第___条的规定，决定如下：
写明决定结果。分两种情况：
第一，决定赔偿的，表述为：
“赔偿……（赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额）。”
第二，决定不予赔偿的，表述为：
“对……（赔偿请求人姓名或名称）的申请不予赔偿。”）
如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向_________人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。
_________人民检察院 _________人民法院
（院印） （院印）
____年____月_____日
