《特殊药品购用证明》申请表

编号：_________　　　　　　

供应单位名称
销售企业		名称					法定代表人
		地址					联系电话
购进企业（盖章）		名称					法定代表人（签字）
		地址					联系电话
经办人（签字）				电话		身份证号码
申请购买特殊药品名称					规格		数量（支/片）
上一次购买证明的编号					实际购买量（支/片）		实际库存量（支/片）
用上于一经次营购的买情药况品（可增附页）	药品名称		批号			规格	供应单位	供应量（支/片）








地级市药品监督管理局意见：（盖章）经办人：审批人：年月日
省药品监督管理局审批情况：购用证明编号：审批数量（支/片）：（盖章）经办人：年月日

注意：
　　1．申请表必须如实填写，申请表将作为药品监督管理部门对特殊药品检查的依据。
　　2．本表一式二份，报省级药品监督管理部门的药品安全监管处，在审批后一份退回市级药品监督管理部门留存。
　　3．提交《药品经营企业许可证》、《营业执照》、上次购买药品增值税发票、经办人身份证的复印件各一份。