______人民法院
刑事裁定书
（ ） 刑监字第 号
原审被告人……（写明姓名和案由）一案，______人民法院于______年______月______日以（______）___刑___字第___号刑事判决（或裁定），认定被告人______犯______罪，判处……（写明判处内容）。判决（或裁定）已经发生法律效力。……（此处写明引起本院决定提审的来由和理由）。依照……（写明裁定所依据的法律条款项）的规定，裁定如下：
本案由本院进行提审。
院长：_______________
_______年____月____日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员：_____________
