申请人……（可写明申请人的具体情况，如住址，职务、性别等等）
请求事项……（写明案件名称、法院所作决定或裁定的名称、文号，明确提出对此决定或裁定不服，请求法院变更原决定或裁定。 ）
事实与理由……（写明法院所作决定或裁定的错误，提出正确的事实和依据，阐明应该变更原决定或裁定的理由和法律依据可以就原决定或裁定中的错误，提出能证明其错误的事实、证据和法律来论证申请的正确，以此来证明原决定或裁定是错误的。）
此致
__________人民法院
申辩人：__________
____年____月____日
附：证据与材料
说明：只有法律明确规定可以申请复议的，才可以提出复议申请书。
