| ① 申 请 人 | 姓名或名称 | 国 籍 | |
| 地 址 | 电 话 | ||
| ② 专 利 代 理 机 构 | 名 称 | 地 址 | |
| 代理人姓名 | 登记号 | ||
| ③共同申请人 | |||
| ④根据专利法第三十二条声明撤回下述专利申请 申请号______申请日______ 发明创造名称_____________ | |||
| ⑤附件清单 □共同申请人同意撤回专利申请证明 □ □ | |||
| ⑥备 注 | |||
| ⑦申请人或代理机构签章 年 月 日 | ⑧专利局处理意见 年 月 日 | ||
注 意 事 项
一、本表应认真填写，字体应端正清晰。 二、填写本表必须使用中文。外国人名、地址如无统一中文译文时应当注明原文。 三、表中的方格“□”供填写人在填写选择性项目时使用，若有方格后所述情况，应在方格内标上“√”号。
