( ) 字第 号
兹证明债权人 与债务人 于 年 月 日，在 签订了《 合同》，并经本公证处公证，赋予强制执行效力[公证书编号( ) 字第 号]。根据上述合同的规定，债务人 应于 年 月 日前，将 偿还给债权人 。现债务人违反了合同的规定，逾期未付(或尚余 逾期未付)。
应债权人 的申请，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十八条和《中华人民共和国公证暂行条例》第四条第十款的规定，特出具此证书。债权人 可持本证书向 人民法院申请强制执行。
执行标的为， 币 元、利息 币 元，合计 币 元(或 物品)。
中华人民共和国 省 市(县)公证处
公证员
年 月 日
