建设项目名称
建设单位（公章）
申 请 日 期
填 写 说 明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病危害预评价报告审核（备案）的建设单位填写，一式两份。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。
四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。
| 项目名称 | | |||
| 项目地址 | | |||
| 项目性质 | 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ | |||
| 法定代表人 | | 项目负责人 | | |
| 联系人 | | 联系电话 | | |
| 总投资概算（万元） | | 职业卫生投资概算（万元） | | |
| 建设单位地址 | | 邮政编码 | | |
| 设计单位 | | |||
| 预评价单位 | | |||
| 职业病危害类别 | 一般□ 较重□ 严重□ | |||
| 申请类别 | 备案□ 审核□ | |||
| 申报材料： | ||||
| □ 1. 申请建设项目职业病预评价报告审核（备案）的公函 （2份） | ||||
| □ 2. 建设项目职业病危害预评价报告 （2份） □ 3. 建设单位和职业卫生专家对预评价报告的评审意见 （2份） | ||||
| □ 4. 职业病危害预评价机构的资质证明（影印件） （2份） | ||||
| □ 5. 其他相关材料 （2份） | ||||
| 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 年 月 日 | ||||
