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建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)审查申请书

项目名称:_________________________________

建设单位(公章):_________________________

申请日期:_________________________________

 

项目名称

 

工程地址

 

项目性质

新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□

法定代表人

 

项目负责人

 

联系人

 

联系电话

 

总投资概算(万元)

其中:职业卫生投资_____________万元 

实际总投资(万元)

其中:职业卫生实际投资_________万元

建设单位地址

 

邮政编码

 

职业病危害预评价报

告审核或备案

报告编制单位

 

审核或备案机关

 

审核或备案时间

 

审核批准或备案文号

 

职业病危害类别

轻微□ 一般□ 严重□

严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查

设计单位

 

审查机关

 

审查时间

 

审查批准文号

 

职业病危害控制效果

评价单位

 

申请类别

备案□  验收□

 

 

职业健康检查

 

职工总人数

职业病危害

接触人数

 

 

 

上岗前体验人数

 

 

 

体验合格人数

 

 

 

职业禁忌证人数

 

 

 

职业卫生培训

受培训负责人

 

培训单位

 

应培训人数

 

实际培训人数

 

 

职业病防治计划和实施方案

有□  无□

设置或指定的职业卫生管理机构

有□  无□

职业卫生管理制度和操作规程

有□  无□

职业卫生档案和健康监护档案

有□  无□

职业病危害事故应急救援预案

有□  无□

申报材料:

□  1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函                                  (2份)

□  2.建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书                                 

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