| 案由 | | |||||||||
| 当 事 人 | 个人 | 姓名 | | |||||||
| 性别 | | 年龄 | | 电话 | | |||||
| 住址 | | |||||||||
| 单位 | 名称 | | 法定代表人 （负责人） | | ||||||
| 地址 | | 电话 | | |||||||
| 陈述 申辩 或 听证 情况 | | |||||||||
| 处理意见 | 执法人员签名： 年 月 日 | |||||||||
| 执法 机构 意见 | 签名： 年 月 日 | |||||||||
| 法制 机构 意见 | 签名： 年 月 日 | |||||||||
| 执法 机关 意见 | 签名： 年 月 日 | |||||||||
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| 案由 | | |||||||||
| 当 事 人 | 个人 | 姓名 | | |||||||
| 性别 | | 年龄 | | 电话 | | |||||
| 住址 | | |||||||||
| 单位 | 名称 | | 法定代表人 （负责人） | | ||||||
| 地址 | | 电话 | | |||||||
| 陈述 申辩 或 听证 情况 | | |||||||||
| 处理意见 | 执法人员签名： 年 月 日 | |||||||||
| 执法 机构 意见 | 签名： 年 月 日 | |||||||||
| 法制 机构 意见 | 签名： 年 月 日 | |||||||||
| 执法 机关 意见 | 签名： 年 月 日 | |||||||||
