关于行政申诉书

申诉人：(基本情况) 　　申诉人　　　　　　对　　　　　　人民法院　　　　　　年　　　　月　　日()字第　　　　　　号　　　　　　　　，提出申诉。
　　请求事项：
　　(根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等)
　　事实与理由：
　　(从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见)
　　此致
　　人民法院
　　附：原审　　　　　　　　书抄件一份
　　申诉人：
　　年　月　日