申诉人_____对______人民法院___年____月____日()字第__号_______，提出申诉。
请求事项：(根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等)_______________________________________________________________________
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事实与理由： (从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见) ________________________________
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此致
___________人民法院
附：原审_____书抄件x份
申诉人：
年 月 日
