( ) 字第 号
兹证明________(男或女,________年________月________日出生,现住台湾省________市________街________号)于________年________月(注)以前在中国居住期间未受刑事处分。
中华人民共和国________省_______市公证处
公证员:_______________________(签名)
_________________年________月________日
注:此日期指当事人离开大陆去台湾定居的时间。