（ ） 字第 号
经查______省______市（县）地方档案，兹证明至今未发现___________（男或女，______年______月______日出生，现住______）于______年______月______日以前（或至______年______月______日）在中国居住期间受过刑事处分的档案记载。
中华人民共和国___省___市（县）公证处
公证员：____________________（签名）
__________年__________月__________日
注：1．本证明适用于向美国申请定居使用。
2．必要时按要求还可同时再出具有两个证明人的《声明书》
