| 发货人 | （中文） （外文） | |||||||
| 收货人 | （中文） （外文） | |||||||
| 货物名称（中/外文） | H. S.编码 | 产地 | 数/重量 | 货物总值 | 包装种类及数量 | |||
| | | | | | | |||
| 运输工具名称号码 | | 贸易方式 | | 货物存放地点 | | |||
| 合同号 | | 信用证号 | | 用 途 | | |||
| 到货日期 | | | | | | |||
| 启运地 | | | | | | |||
| 集装箱规格、数量及号码 | | | | | | |||
| 合同、信用证订立的检验检疫条款或特殊要求 | 标记及号码 | 随附单据（划“√”或补填） | ||||||
| | | | ||||||
| 需要证单名称（划“√”或补填） | 检验检疫费 | |||||||
| 品质证书 重量证书 兽医卫生证书 健康证书 卫生证书 动物卫生证书 | 植物检疫证书 | 总金额 （人民币元） | | |||||
| 计费人 | | |||||||
| 收费人 | | |||||||
| 检验员郑重声明： 1．本人被授权报检。 2．上列填写内容正确属实，货物无伪造或冒用他人的厂名、标志、认证标志，并承担货物质量责任。 签名： | ||||||||
| 发货人 | （中文） （外文） | |||||||
| 收货人 | （中文） （外文） | |||||||
| 货物名称（中/外文） | H. S.编码 | 产地 | 数/重量 | 货物总值 | 包装种类及数量 | |||
| | | | | | | |||
| 运输工具名称号码 | | 贸易方式 | | 货物存放地点 | | |||
| 合同号 | | 信用证号 | | 用 途 | | |||
| 到货日期 | | | | | | |||
| 启运地 | | | | | | |||
| 集装箱规格、数量及号码 | | | | | | |||
| 合同、信用证订立的检验检疫条款或特殊要求 | 标记及号码 | 随附单据（划“√”或补填） | ||||||
| | | | ||||||
| 需要证单名称（划“√”或补填） | 检验检疫费 | |||||||
| 品质证书重量证书 兽医卫生证书健康证书 卫生证书动物卫生证书 | 植物检疫证书 | 总金额 （人民币元） | | |||||
| 计费人 | | |||||||
| 收费人 | | |||||||
| 检验员郑重声明： 1．本人被授权报检。 2．上列填写内容正确属实，货物无伪造或冒用他人的厂名、标志、认证标志，并承担货物质量责任。 签名： | ||||||||
| （此处印制公安机关名称） 取消居留资格决定书 公（ ）取字[ ]第 号 案 由：_____________________________________________________________________________________ 违法行为人：____________________性别：__________出生日期：____________________________________ 国籍/地区：____________________证件名称及号码：_______________________________________________ 签证种类及号码：______________________________________________________________________________ 入境时间：____________________________________________________________________________________ 要求离境时间：________________________________________________________________________________ 办案单位：____________________________________________________________________________________ 承办人：______________________________________________________________________________________ 批准人：______________________________________________________________________________________ 填发人：______________________________________________________________________________________ 填发日期：____________________________________________________________________________________ |
存根
| （此处印制公安机关名称） 取消居留资格决定书 _________公（ ）取字[ ]第 号 违法行为人：____________________性别：__________出生日期：____________________________________ 国籍/地区：____________________证件名称及号码：_______________________________________________ 于__________年__________月__________日持________________________________________签证入境。 因________________________________________________________________________，根据《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第十六条规定，决定取消其境内居留资格，限于__________年__________月__________日前离境。 （公安机关印章）_________ 年 月 日 违法行为人（签名）：_____ 年 月 日 |
一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。
