公安局取消居留资格决定书

 　公( 　　)取字[　　]第　　号
      违法行为人___________   性别___________  出生日期 ______________________
      　
      国籍/地区___________    证件名称及号码_________________________________
      于　___________年________月________日持_______________________________________________ 签证入境。
    
      因_______________________________________________________，根据《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第十六条规定，决定取消其境内居留资格，限于______年______月______日前离境。

（公安机关印章）   
____年____月____日
 
     违法行为人（签名）：____
　   ______年______月______日
    一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。