（ ）____海法督字第____号
__________（写明申请人姓名或单位名称）：
______（申请人）请求本院向___________（写明被申请人的姓名或名称）发出支付令。本院经审查认为，_______（申请人）的申请符合《中华人民共和同海事诉讼特别程序法》第九十九条规定的条件，本院决定予以受理：
_______（申请人）应在接到本通知后，向本院预交申请费_______元，
本院开户银行：_______________________
帐号：________________________________
特此通知。
_____年_____月____日
____________（院印）
附：
本通知书样式供海事法院在接到申请人基于海事事由提出支付令的申请，经审查决定受理后，通知申请人时使用。
