受委托人:_______(姓名、所在律师事务所名称)
现委托上述委托人在我与_______因_______纠纷一案中,作为我的仲裁代理人。
代理人_______的代理权限为_____________________________________________________
委托人:________
(签章)
____年__月____日
附:
1、首部。
(1)注明文书名称;(2)委托人和受委托律师的基本情况。
2、正文。首行写明仲裁当事人委托代理人代理仲裁活动的纠纷由来,再写明授予该代理人的具体权限。
3、尾部。
(1)委托人签名;(2)授权日期。