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行政赔偿申请书

请人：姓名、性别等基本情况。
申请事项：
申请事由：
　　　此致
　　　　　　　　被申请的行政机关名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日
附：1、书证　　　　份
　　2、物证　　　　份
　　3、证人证言　　　　份
　　4、证人姓名、工作单位、住址

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