申请人：（姓名） 性别 出生年月
身份证（其他有效证件）号码 工作单位
住所（联系地址） 邮政编码 电话
法人或者其他组织（名称）
住所（联系地址） 邮政编码 电话
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务
代理人：（姓名） 电话
被申请人：（名称）
申请人不服被申请人（写明具体行政行为），现申请行政复议。
行政复议请求：
。
事实和理由：
。
此致
国家食品药品监督管理局
附件：1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料 份
4.授权委托书（有代理人的）、代理人身份证明材料复印件
申请人： （签名或者盖章）
年 月 日
