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登记编号：__________
医疗机构制剂许可证申请表
申请单位：____________ （公章） 填报日期：_____年______月_____日
国家食品药品监督管理局制
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填 写 说 明
一、登记编号由省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局填写。
二、医疗机构名称、法定代表人、注册地址、医疗机构类别按卫生部门核准的内容填写。
三、电话号码前标明所在地区长途电话区号。
四、配制地址应按制剂实际配制所在地址填写。
五、《医疗机构制剂许可证》证号和配制范围按国家食品药品监督管理局规定的编号方法及制剂类别填写。
六、制剂品种名称应按照省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局批准的制剂品种名称填写。
七、配制能力计算单位：瓶、支、片、粒、袋等。
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医疗机构名称 |
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注册地址 |
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邮编 |
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配制地址 |
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原制剂许可证证号 |
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始建时间 |
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医疗机构类别 |
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法定代表人 |
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分管院长 |
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职称 |
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所学专业 |
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制剂室负责人 |
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职称 |
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所学专业 |
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文化程度 |
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职务 |
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任职时间 |
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质量管理负责人 |
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职称 |
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所学专业 |
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文化程度 |
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职务 |
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任职时间 |
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药检室负责人 |
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职称 |
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所学专业 |
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文化程度 |
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职务 |
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任职时间 |
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联系人 |
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电话 |
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传真 |
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手机 |
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制剂配制总人数(人) |
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其中研究生学历(人) |
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大学本科学历（人） |
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大专学历（人） |
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制剂室建筑面积 |
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固定资产原值（万元） |
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经批准配制品种数 |
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常年配制品种数 |
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配制范围 |
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备注 |
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配制室名称 |
剂 型 |
年配制能力 |
计算单位 |
洁净级别 | |
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备注 |
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注：填写空间不够，可另加附页。
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制剂品种名称 |
剂 型 |
规 格 |
批准文号 |
执行标准 |
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注：填写空间不够，可另加附页。
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设区的市级（食品）药品监督管理部门推荐意见 |
负责人： 经办人： 年 月 日 |
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省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局审核意见 |
医疗机构名称： 注册地址：
新核发的《医疗机构制剂许可证》证号：
法定代表人： 制剂室负责人： 医疗机构类别： 配制地址：
配制范围：
审批结论：
审批人： 审核人： 经办人：
年 月 日 |
