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┃ 申 │ 名 称 │ │ 被 │ 名 称 │ ┃
┃ 诉 ├──────┼──────┤ 诉 ├──────┼─────┨
┃ 方 │ 地 址 │ │ 方 │ 地 址 │ ┃
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┃ 代 │ 姓 名 │ │ 代 │ 姓 名 │ ┃
┃ 表 ├──────┼──────┤ 表 ├──────┼─────┨
┃ 人 │ 职 务 │ │ 人 │ 职 务 │ ┃
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┃ 合同名称、编号 │ │ 签订日期 │ ┃
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┃ 鉴 证 编 号 │ │ 鉴证机关 │ ┃
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┃ 是否经过调解 │ ┃
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┃纠纷的原因及其经过： ┃
┃ ┃
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┃申诉的理由和要求： ┃
┃ ┃
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┃证据、证人姓名和住址： 原诉方： （盖章） ┃
┃ ┃
┃ 年 月 日 ┃
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┃仲裁机关│ │仲裁机关│ ┃
┃收到申请│ │对受理此│ （盖章） ┃
┃时间、收│ │案的意见│ ┃
┃到人 │ │ │ 年 月 日 ┃
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颁布单位：国家工商管理局
