避[
]
号
______________：
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第_______________条的规定，经______________决定，_________________对此案予以回避。
年
月
日
（检察长印或院印）
第三联送达被决定回避人
回避决定书制作说明
一、本文书依据《刑事诉讼法》第二十八条、第二十九条、第三十条、第三十一条和《人民检察院刑事诉讼规则》第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十九条、第三十一条的规定制作。为人民检察院决定检察人员或侦查机关负责人回避时使用。本文书适用于侦查、起诉阶段。
二、批准人一栏填检察长姓名或检察委员会。
三、本文书共三联，第一联统一保存备查，第二联告知申请回避人后附卷，第三联送达被决定回避人。
