( )___确监字第___号
____________(写明确认申诉人姓名、法人或其他组织名称、地址)：
你不服____________人民法院______年______月 ______日作出的( )___确(或确申)字第____号裁定，以________________(写明申诉的主要理由、依据)为由，向本院提出申诉。
本院复查认为：______________________(针对申诉理由：写明驳回申诉的理由和根据)。
据此，____________人民法院( )____确(或确申)字第___号裁定正确，应予维持。
_______年_____月_____日
(院印)_________________
说明：上级人民法院驳回的，应抄送原作出裁定的人民法院。
