委托代理人：
再审被申请人(一审原告、二审上诉人)：
委托代理人：
第三人(一审第三人、二审上诉人)：
委托代理人：
第三人(一审第三人、二审上诉人)：
委托代理人：
再审申请人 与再审被申请人 、第三人 、 因 纠纷一案，不服( ) 民 终字第 号民事判决书，向 高级人民法院申请再审。
一、申请再审的事由：
再审申请人的再审申请符合《民事诉讼法》第179条第一款第(一)、(二)、(四)、(六)项及第二款规定的情形。
二、申请再审的请求：
(一)请求依法撤销( ) 民 终字第 号民事判决书对本案提起再审;
(二)依法驳回再审被申请人原审诉讼请求;
(三)本案全部费用由再审被申请人承担。
三、申请再审的事实和理由：
(一)原审程序违法。
1、原一审程序违法。
2、原二审程序违法。
(二)原判决认定事实的主要证据未经质证
(三)原判决认定的基本事实缺乏证据证明。
综上所述，原判决认定案件事实缺乏证据支持、适用法律错误、程序违法，应予撤销。再审申请人申请再审符合《民事诉讼法》第179条规定，望 高级人民法院依法支持再审申请人的再审请求。
此致
高级人民法院
再审申请人：
年 月 日
