委托人人：
受委托人： 姓名： 职务
工作单位：
联系地址： 电话：
姓名： ，职务
工作单位：
联系地址、电话：
现委托上列受委托人在我单位与
因 一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人(姓名) 的代理权限为：
( )一般诉讼代理;
( )特别授权：即代为承认、变更、放弃诉讼请求;代为调解、和解;代为签收各种法律文书;代为退诉讼费等;
代理人(姓名)的代理权限为：
( )一般诉讼代理;
( )特别授权：即代为承认、变更、放弃诉讼请求;代为调解、和解;代为签收各种法律文书;代为退诉讼费等;
委托人：xxx(盖章)
xxxx年xx月xx日
