_____劳社复决字( )第____号
申请人：____________________________(姓名、民族、年龄、职业、工作单位、住址(法人或者其他组织的名称地址，法定代表人姓名、职务)
被申请人：__________________________(名称、地址、法定代表人的姓名、职务)
第三人：_____________________________(填写项目同申请人一栏)
申请人 不服被申请人 于 年 月 日作出的 (具体行政行为)，依法向本机关申请行政复议。申请复议的主要事实和理由是：
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被申请人答辩的事实和理由是：
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现经本机关查明：(认定的事实和理由)
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根据 (法律依据)，作出如下复议决定：
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申请人如不服本复议决定，可以在收到本复议决定书之日起15日内向人民法院起诉。逾期不起诉又不履行复议决定的， (被申请人或者复议机关)可以申请人民法院强制执行。
复议机关：___(盖章)
年 月 日
附：
1.劳动和社会保险行政复议决定书是由劳动行政复议机关制作的，记载劳动行政复议结果，具有法律拘束力的法律文书。
2.按照《劳动和社会保障行政复议办法》的规定，劳动保障复议机关作出复议决定，应当制作复议决定书。复议决定书应当载明下列事项：
第一，申请人的姓名、性别、年龄、工作单位、住址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务);
